不足している分の医療費は国の一般財源から賄われている

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これらの調査により医療機関の経営状況(開業医の場合は実質的に収入の状況となる)および薬剤の取引価格が直接明らかになるので、実施する際の方法論を巡って厚生省と日本医師会は長い間対立しており、今日においても両者が合意した内容に限って結果の公表が認められている。まず医療サービスについては、医療経済実態調査が全国から抽出された病院と診療所を対象に実施され、賃金、物価や薬剤費の動向等が各医療機関の支出の構成比にどのような影響を与えたかが収集された財務データより明らかにされる。

こうした支出の増加に対して、全体として見合う程度の引き上げを行うことが診療報酬を改定する際の原則であり、後述するように一九七〇年代においてはこの原則がほぼ踏襲されていた。ところが、昭和五六(一九八一)年以降は支出増は診療報酬の引き上げにそのまま結びつかず、医療費全体の増加分を差し引いたうえで改定幅を決める方式に変わった。つまり、医療費の増加は医療機関にとっては収入増を意味するので、こうした収入増の部分を差し引いたうえで改定されるようになった。

確かに診療報酬の改定を行わなくても、高齢化による患者数の増加や技術の進歩による医療の高度化によって医療機関の収入は増えるので(これを「医療費の自然増」と呼んでいる)、それをある程度考慮するのは妥当かもしれないが、「自然増」部分を全部控除するのはホ問題が多いと言えよう。だが、そもそも医療における「コスト」の概念が必ずしも明確でないこともあって、医療費を抑制するべぎであるという大合唱の前に「自然増」部分を差し引く方法が定着するようになった。

手術って聞くとどんなことをするのかわからないので、小鼻縮小もやってみたいとは思ってもなかなか踏み出せないでいました。でもお医者さんに聞いてみたら簡単な手術みたいですね。やってみたくなりました。

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その成功の理由を分析すると、次の条件が満たされているためと考えられる。一、ほとんどすべての医療サービスに対して同じ支払体系(診療報酬)が適用され、全国レベルで設定された価格(点数)が全部の医療機関に適用される(診療報酬の一本化)。二、マクロの政策次元で診療報酬を決めることが確立されており、方法論を巡って診療側、支払い側の対立がない(改定方式の確立)。

三、「保険料以外の財源を得ることは困難であり、そのため保険料の収入の範囲に支出を基本的に留める必要がある(保険料と支出のリンク)。四、財政当局や保険者のほうが診療側よりも大きな力を持っており、医療費の総枠を決める交渉を有利に展開できる(財政当局の優位)。五、各保険者の財政状況はほぼ同じであり、診療報酬が一律に適用されても、大幅に黒字になったり、赤字になったりする保険者は少ない(財政状況の近似)。

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